Kalcifikat u ramenu – kalcificirajuća tendinopatija

Kalcifikat u ramenu

Kalcifikat u ramenom zglobu stvara velike probleme i često je odgovoran za intenzivne bolove u ramenu. Ponekada dovodi do izraženijih funkcionalnih promjena i smetnji u opsegu pokreta.

Anatomska struktura ramenog zgloba omogućava mu da bude najpokretniji zglob ljudskog tijela. Međutim, s obzirom na funkciju koju isti obavlja, smatra se i najnestabilnijim zglobom. S obzirom da je i sam zglob izložen različitim poremećajima, promjenama i ozljedama, kalcificirajuća tendinopatija ili kalcificirajući tendinitis samo je jedan od njih.

To je poremećaj uglavnom nepoznate etiologije koji potiče nakupljanje slojeva kalcija (kalcifikata) u tetivama rotatorne manžete uz prisutnost spontane resorpcije kalcifikata u organizma, a time i posljedično zacjeljenje tetiva. U periodu dok se kalcij taloži, osoba nema zabilježenih većih tegoba. Međutim, u trenutku kada se kalcifikati resorbiraju, rameni zglob je izrazito bolan.

Sama bolest se dijeli u tri stadija:

  • predkalcificirani
  • kalcificirani
  • postkalcificirani

U predkalcificiranom stadiju unutar ramenog zgloba dolazi do stvaranja pred uvjeta za početak odlaganja kristala kalcija (kalcifikata) i tek u rijetkim slučajevima ta je pojava simptomatska.

Kalcificirani stadij također se dijeli na tri faze: formativna faza, mirujuća i reapsorpcijska faza, i u najvećem broju slučajeva je simptomatski stadij.

U postkalcificiranom stadiju dolazi do spontane reapsorpcije naslaga kalcija.

Poznato o nepoznatom pri nastanku kalcifikata

Etiologija ovog poremećaja, unatoč velikom broju istraživanja, nije poznata. Poznato je kako se češće javlja u žena u odnosu na muškarce. Incidencija varira u rasponu od 2,5% do 20% asimptomatskih bolesnika i oko 50% pacijenata koji osjećaju bol u ramenu.

U trenutku kada se kalcifikati resorbiraju, rameni zglob je izrazito bolan.

S obzirom na dobnu strukturu pacijenata uočeno je da je dob oboljelih uglavnom između 40 i 50 godina starosti. Patogeneza bolesti je, također kao i etiologija,  nepoznata.

Poznato je kako u početnom stupnju formiranja naslaga kalcija pacijent može biti u potpunosti bez prisustva simptoma ili se tek žali na blagu bol i lokalnu osjetljivost ramenog zgloba.

Stvorene naslage kalcijeve soli (kalcifikat) mogu se resorbirati u organizam ili se povećavaju novim naslagama. Bolni se podražaj uglavnom javlja zbog iritacije okolnih tkiva povećanom količinom kalcijeve soli, što može uzrokovati bolni podražaj značajnog intenziteta. Bol se javlja naglo, uglavnom nakon minimalne traume ili opterećenja te se širi i u mišiće te smanjuje pokretljivost ramena.

Bol kao glavni simptom kalcifikata

Glavna klinička slika i glavni simptom koji je primjetan kod svakog pacijenta je bol. Ista se najčešće pojavljuje izazvana upalnom reakcijom do koje dolazi u postkalcifikaciranom razdoblju u kojem se događa reapsorpcijska faza poremećaja. Bol može biti intenzivna i usko vezana uz akutno ograničenje pokreta, osjećajem topline, a u rijetkim slučajevima i crvenilom na koži iznad zahvaćene tetive, što sve ide u prilog akutnoj kliničkoj slici.

Bol se može javiti i zbog mišićnog spazma te oštećenja tetive duge glave bicepsa ili adhezivnog kapsulitisa koji mogu biti uzrokovani kalcificirajućim tendinitisom. Drugi oblik kliničke slike je kronični, koji podrazumijeva postupni razvoj simptoma, koji su nalik onima subakromijalnog sindroma sraza.

Dijagnostika kod kalcifikata

Postoji nekoliko načina za prikazivanje i dijagnosticiranja postojanja kalcifikata u ramenom zglobu. To su uglavnom:  rendgen (RTG), ultrazvuk (UZV) i magnetska rezonanca.  Kako bi se na što kvalitetniji način prikazali kalcifikati, moguće je napraviti i više RTG snimaka iz različitih projekcija.

U suvremenoj medicini najčešće je u uporabi dijagnostički ultrazvuk. Ultrazvuk kalcifikate prikazuje na način da su vidljive oštre hiperehogene linije sa akustičnom sjenom te su najčešće smještene na hvatištima tetiva. Također, suvremena medicina razlikuje nekoliko različitih vrsta i oblika kalcifikata. Jasno mogu raspoznati na ultrazvuku visoke rezolucije, a oni mogu biti: u obliku luka, fragmentirani, isprekidani, nodularni i cistični. Iako značajno skuplja pretraga, magnetska rezonanca, nije se pokazala učinkovitijom metodom dijagnosticiranja od ultrazvuka kod prisutnosti kalcifikata u ramenom zglobu. Korisna je ukoliko se uz kalcifikate pojavi i sumnja na rupturu tetive rotatorne manšete ili prilikom sumnje na osteolizu velikog tuberkula.

Primjer kalcifikata u tetivi m. supraspinatusa (slika lijevo – RTG, Slika desno – UZV)

Kalcifikate najčešće nalazimo u tetivama rotatorne manžete i to prvenstvenu u sklopu tetive m. supraspinatusa. Često se isti kalcifikat proteže i duž tetive m. infraspinatusa obzirom da su ta dva mišića u bliskom kontaktu i vežu se jedan do drugoga na gornju odnosno srednju fasetu velikog tuberkula. m subscapularis kao jedan od mišića rotatora, također u sklopu hvatišta može pokazati pojavu kalcifikacije.

Najčešće, pojava kalcifikata na tom mjestu jako dobro reagira na terapiju udarnim valom. Nešto rjeđe, a najčešće kao posljedica starije povrede, kalcifikate možemo pronaći i u sklopu hvatišta m. pectoralis major-a.

Liječenje i fizioterapija kod kalcifikata

Postupci liječenja i rehabilitacije pacijenata s dijagnozom koja obuhvaća nakupine kalcifikata u predjelu ramena su često dugotrajni i bolni za pacijenta. Pacijenti s prisutnom boli u ramenom zglobu koji su uzrokovani prisustvom kalcifikata izloženi su različitim pasivnim metodama fizikalne terapije kojima im se pokušava pomoći. Neki od postupaka koji su korišteni su elektroterapijski postupci, terapijski ultrazvuk, magnetoterapija, različite manualne tehnike, korištenje funkcionalnih traka odnosno tzv. kinezio taping, a u novije vrijeme u primjeni je i terapija udarnim valom.

Udarni val u liječenju kalcifikata

Udarni Val trenutno je najbolja metoda rehabilitacije i pokazuje odlične rezultate. Terapija traje svega nekoliko minuta (radi se oko 2000 udaraca) i ponavlja se 5 puta jedanput tjedno. Terapija je nešto bolnija i često zna nastati manji hematom u području tretiranja, no imam jak učinak u smanjenju boli i povećanju opsega pokreta.

Prva linija liječenja uvijek se svodi na konzervativno liječenje koje uključuje i nesteroidne antireumatike po preporuci stručnjaka, posebice u akutnim fazama bolesti kada je od ključne važnosti pacijentu umanjiti bol. Isto tako odličnim se pokazala kombinacija blokade i udarnih valova.

Ultrazvučno navođena infiltracija lijeka.

U zadnje vrijeme koristi se i barbotaža (barbotage) ili ispiranje kalcifikata. Ultrazvučnim navođenjem pristupi se kalcifikatu te se uz ispiranje fiziološkom otopinom izvrši aspiracija injekcijom. Tretman je uspješan no primjenjiv samo kod “soft” kalcifikata.